Stresul posttraumatic

Trauma este înÅ£eleasă ca suferinţă care fragmentează mecanismele de apărare ale psihicului ÅŸi corpului, generând uneori perturbări de durată. 

De ce apare suferinţa posttraumatică?

Factorii etiologici în suferinÅ£a posttraumatică sunt preponderent exogeni. Printre evenimentele potenÅ£ial psihotraumatice se numără: experienÅ£a proprie a abuzului fizic/ sexual sau asistarea la acesta, violenÅ£a în familii sau comunităţi, moartea accidentală sau violentă a unei persoane iubite, rănire sau boală care pun în pericol propria viaţă, războiul, terorismul, dezastrele naturale, opresiunea sistematică de tipul rasismului. Astfel de stresori extremi generează stări de excitaÅ£ie ale sistemului nervos central care în funcÅ£ie de vulnerabilitatea individuală pot duce la simptome ireversibile ÅŸi leziuni psihice pe termen lung. Nu toate persoanele expuse la evenimente traumatice dezvoltă simptome persistente ale traumei. Este posibilă elaborarea în mod natural a experienÅ£ei traumatice, evitând astfel ancorarea în patologie. Evenimentul care se dovedeÅŸte traumatic este perceput de subiect ca fiind brusc, necontrolabil ÅŸi negativ. 10% dintre persoanele traumatizate dezvoltă simptome durabile.

Răspunsul la stres ÅŸi traumă este reglat de sistemul limbic, sistemul nervos vegetativ (SNV) ÅŸi de axa hipotalamică-pituitară-adrenală. Stresorul activează SNV generând semne somatice de tipul paloare, diminuarea digestiei, dilatarea pupilelor, accelerarea ritmului cardiac respirator, creÅŸterea presiunii sangvine ÅŸi transpiraÅ£ie, durere, oboseală, tensiune musculară, hipervigilenţă, alterarea funcÅ£ionării creierului, simptome afective (frică, depresie, furie, schimbări frecvente de dispoziÅ£ie), comportamentale (evitarea lucrurilor care amintesc de situaÅ£ia traumatică) ÅŸi cognitive (credinÅ£e iraÅ£ionale, rigide despre sine, alÅ£ii, lume). 

CorespondenÅ£a în plan psihopatologic a mecanismului fiziologic de reacÅ£ie la stimulul stresant este descrisă de aÅŸa-numitul spectru al stărilor de stres posttraumatic. În viaÅ£a civilă acestea sunt: reacÅ£ia acută de stres (simptome prezente mai puÅ£in de patru zile), tulburarea acută de stres (simptome clinic semnificative mai puÅ£in de o lună) ÅŸi stresul posttraumatic acut (simptome menÅ£inute între una ÅŸi trei luni) / cronic (simptome prezente mai mult de trei luni). Dintre acestea, tulburarea de stres posttraumatic (Posttraumatic Stress Disorder - PTSD) este în prezent cea mai cercetată. Criteriile diagnostice ale tulburării de stres posttraumatic au fost incluse în DSM în 1981 ca urmare a dezbaterilor stârnite de manifestările veteranilor războiului din Vietnam. Acestea includ rememorări ale traumei iniÅ£iale, coÅŸmaruri, evitarea stimulilor asociaÅ£i cu trauma, hipervigilenţă. O serie de studii care au evidenÅ£iat în cazul adolescenÅ£ilor legătura dintre expunerea la evenimente traumatice ÅŸi depresie, respectiv anxietate ÅŸi faptul că strategiile active de coping precum căutarea suportului diminuează aceste simptome. Un alt studiu demonstrează că stresul posttraumatic mediază relaÅ£ia dintre traumă ÅŸi simptomele de depresie ÅŸi anxietate la tinerii aflaÅ£i în detenÅ£ie. 

Neuropsihologia traumei

Un element cheie în dezvoltarea ÅŸi menÅ£inerea simptomatologiei PTSD îl reprezintă dereglarea memoriei. Persoana evită în mod conÅŸtient amintirile evenimentului traumatic, însă ele sunt activate în mod automat într-o formă intruzivă. În explicarea acestui fapt, Există o distincÅ£ie între memoria „rece” ÅŸi cea „fierbinte”. Prima are ca substrat regiunea hipocampică din sistemul limbic ÅŸi se referă la categorii precum timpul, spaÅ£iul ÅŸi cauzalitatea, limbă, fapte, descrieri, naraÅ£iuni (memoria explicită, declarativă), pe când cea de-a doua este atribuită amigdalei cerebrale ÅŸi stochează în funcÅ£ie de relevanÅ£a emoÅ£ională informaÅ£ie preponderent senzorială (memoria implicită, nondeclarativă). Stimulii ameninţători activează centrii de dirijare din hipotalamus ai sistemului nervos autonom ÅŸi duc la eliberarea de hormoni de stres. Regiunea hipocampică ÅŸi cortexul cingular sunt inhibate în stările extreme de excitaÅ£ie, nemaijucând astfel rolul de filtru. În plus, există o activare mai intensă a emisferei drepte (orientată spre caracteristicile globale ale comunicării ÅŸi percepÅ£ia non-verbală) comparativ cu cea stângă (gândire analitică, rezolvare de probleme). Se reÅ£in astfel în experienÅ£a peritraumatică impresii senzoriale decontextualizate, dar detaliate, care „îngheaţă” în memorie ÅŸi sunt reactualizate în mod intruziv, repetitiv, chiar decenii, dacă sunt stimulate situativ de stimuli senzoriali sau simptome somatice care amintesc de traumă. Din cauza suprimării activităţii de mediere a hipocampului, sistemul memoriei explicite nu poate stoca o naraÅ£iune a evenimentului produs. Pe termen lung se poate vorbi de disfuncÅ£ionalitatea sistemului limbic care, prin nivelul prea scăzut al cortizolului, face ca supraexcitaÅ£ia să apară ÅŸi în absenÅ£a ameninţării.

În înÅ£elegerea felului în care uitarea intenÅ£ionată întreÅ£ine simptomatologia PTSD sunt utile rezultatele experimentale ale lui Amir, Leiner ÅŸi Bomyea (2010) ÅŸi Tapia et al. (2007) conform cărora persoanele suferind de PTSD au dezvoltat o biasare a memoriei implicite pentru fotografii, respectiv cuvinte referitoare la evenimente traumatice vs. stimuli neutri de acelaÅŸi tip. Cu aceste date se pot corela cercetările lui David (2004) privind impactul uitării intenÅ£ionate asupra reactualizării inferenÅ£iale inconÅŸtiente, cercetări care au implicat liste de cuvinte cu conotaÅ£ie negativă, respectiv pozitivă. Ele arată că uitarea intenÅ£ionată specifică, bazată pe decizie, nu afectează reactualizarea inferenÅ£ială ÅŸi inconÅŸtientă deoarece folosirea strategiei decizionale de a uita nu mai lasă resurse cognitive pentru controlului inferenÅ£elor inconÅŸtiente pe care informaÅ£ia Å£intă de conotaÅ£ie negativă le generează. Acest fapt influenÅ£ează răspunsurile ulterioare ale persoanei.

Un alt mecanism care stă la baza spectrului de stres posttraumatic este de natură neurohormonală. Sub impactul stimulului ameninţător, semnalele amigdalei către hipotalamus activează sistemul nervos simpatic, glandele suprarenale eliberând epinefrină ÅŸi norepinefrină care pregătesc reacÅ£iile de luptă sau fugă. După ce ameninÅ£area a trecut, glanda pituitară eliberează cortizol care stopează reacÅ£ia de alarmă ÅŸi reface homeostazia organismului. Dacă nici lupta, nici fuga nu sunt posibile, apare „îngheÅ£area”, adică imobilitatea corpului. EÅŸecul în descărcarea acestei energii duce la simptome somatice ÅŸi la persistenÅ£a celor posttraumatice precum supraexcitaÅ£ia.

IntervenÅ£ia psihoterapeutică în stările de stres posttraumatic

Intervenţiile de primă linie preferate sunt: strategii de reglare emoţională, naraţiunea traumei, restructurarea cognitivă, managementul anxietăţii şi al stresului, dezvoltarea abilităţilor interpersonale. Intervenţii secundare au fost considerate meditaţia şi mindfulness (pentru tulburări emoţionale, atenţionale şi comportamentale).

Există dovezi în sprijinul ideii că terapia cognitivă ÅŸi expunerea prelungită conduc la reduceri semnificative clinic ale simptomatologiei PTSD ÅŸi a depresiei ca simptomatologie comorbidă. Bendall, Jackson ÅŸi Hulbert (2010), discutând frecventa comorbiditate a PTSD cu alte probleme de sănătate mentală, sugerează nerecomandarea terapiei prin expunere pacienÅ£ilor psihotici cu PTSD deoarece poate provoca recăderi. În schimb, restructurarea cognitivă este prezentată ca fiind mai adecvată persoanelor cu tulburări serioase de sănătate mintală.

În afara de acestea, studiile prezintă TF-CBT (Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy) ca o terapie scurtă, eficace la copii ÅŸi adolescenÅ£i între trei ÅŸi 18 ani cu probleme emoÅ£ionale ÅŸi comportamentale generate de traumă. Numeroase studii care-i probează efectele au fost făcute asupra copiilor abuzaÅ£i sexual. Scheeringa et al (2011) au evidenÅ£iat printr-un studiu randomizat asupra copiilor cu vârste între trei ÅŸi ÅŸase ani că intervenÅ£ia TF-CBT este mai eficace în reducerea simptomatologiei PTSD decât condiÅ£ia listă de aÅŸteptare, rezultatele fiind prezente ÅŸi după ÅŸase luni de la intervenÅ£ie (mărimea efectului chiar a crescut în ceea ce priveÅŸte PTSD). Un alt rezultat a fost că TF-CBT este eficace ÅŸi în ameliorarea tulburărilor comorbide anxietate, depresie, opoziÅ£ionism, dar nu ÅŸi pentru ADHD. Componentele TF-CBT în lucrul cu copiii ÅŸi părinÅ£ii lor sunt: psihoeducaÅ£ia, dezvoltarea abilităţilor parentale, relaxarea, modularea afectivă, copingul ÅŸi procesarea cognitivă, naraÅ£iunea traumei, stăpânirea in vivo a amorselor traumatice, sesiuni comune copil-părinte, întărirea siguranÅ£ei ÅŸi dezvoltării viitoare.

Prin folosirea CBT respectiv CBT plus CMT (Compassionate Mind Training) ca intervenÅ£ie asupra subiecÅ£ilor traumatizaÅ£i s-a obÅ£inut o reducere a simptomelor (anxietate, depresie, comportament evitant, gânduri intruzive, supraactivare) în ambele grupe, subiecÅ£ii din condiÅ£ia CBT+CMT obÅ£inând o îmbunătăţire semnificativă doar în ceea ce priveÅŸte autocompasiunea (atitudine non-critică faţă de sine).

Cercetări din domeniile fiziologiei ÅŸi neurobiologiei au evidenÅ£iat rolul conÅŸtientizării corpului (body awareness) în terapia traumei prin aceea că diminuează supraactivarea, restabilesc legătura cu propriul corp ÅŸi potenÅ£ează diferenÅ£ierea amintirilor traumatice de senzaÅ£iile prezente. În plus, a fi mindful ajută la creÅŸterea sentimentului supravieÅ£uitorilor că deÅ£in controlul ÅŸi la construirea unui sens al experienÅ£ei traumatice. Alte studii citate aduc dovezi în sprijinul eficacităţii tehnicilor mindfulness în reducerea anxietăţii ÅŸi depresiei ÅŸi diminuarea simptomelor la adulÅ£ii cu ADHD.

Concluzii

Mecanismele implicate în apariÅ£ia ÅŸi menÅ£inerea simptomelor PTSD Å£in de perturbări ale sistemului limbic ÅŸi de natură neurohormonală. Ca ÅŸi corespondent psihic, un rol cheie îl joacă biasarea memoriei implicite către stimulii cu relevanţă traumatică. Ca ÅŸi intervenÅ£ie, cele mai multe studii referitoare la TF-CBT (Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy) aduc dovezi în sprijinul eficacităţii sale în prevenirea ÅŸi tratarea PTSD ÅŸi a patologiei comorbide, tehnicile de mindfulness ÅŸi body awareness potenÅ£ând efectele acesteia. Se recomandă utilizarea ei la scurt timp după evenimentul traumatic.