Stresul posttraumatic

Trauma este înţeleasă ca suferinţă care fragmentează mecanismele de apărare ale psihicului şi corpului, generând uneori perturbări de durată. 

De ce apare suferinţa posttraumatică?

Factorii etiologici în suferinţa posttraumatică sunt preponderent exogeni. Printre evenimentele potenţial psihotraumatice se numără: experienţa proprie a abuzului fizic/ sexual sau asistarea la acesta, violenţa în familii sau comunităţi, moartea accidentală sau violentă a unei persoane iubite, rănire sau boală care pun în pericol propria viaţă, războiul, terorismul, dezastrele naturale, opresiunea sistematică de tipul rasismului. Astfel de stresori extremi generează stări de excitaţie ale sistemului nervos central care în funcţie de vulnerabilitatea individuală pot duce la simptome ireversibile şi leziuni psihice pe termen lung. Nu toate persoanele expuse la evenimente traumatice dezvoltă simptome persistente ale traumei. Este posibilă elaborarea în mod natural a experienţei traumatice, evitând astfel ancorarea în patologie. Evenimentul care se dovedeşte traumatic este perceput de subiect ca fiind brusc, necontrolabil şi negativ. 10% dintre persoanele traumatizate dezvoltă simptome durabile.

Răspunsul la stres şi traumă este reglat de sistemul limbic, sistemul nervos vegetativ (SNV) şi de axa hipotalamică-pituitară-adrenală. Stresorul activează SNV generând semne somatice de tipul paloare, diminuarea digestiei, dilatarea pupilelor, accelerarea ritmului cardiac respirator, creşterea presiunii sangvine şi transpiraţie, durere, oboseală, tensiune musculară, hipervigilenţă, alterarea funcţionării creierului, simptome afective (frică, depresie, furie, schimbări frecvente de dispoziţie), comportamentale (evitarea lucrurilor care amintesc de situaţia traumatică) şi cognitive (credinţe iraţionale, rigide despre sine, alţii, lume). 

Corespondenţa în plan psihopatologic a mecanismului fiziologic de reacţie la stimulul stresant este descrisă de aşa-numitul spectru al stărilor de stres posttraumatic. În viaţa civilă acestea sunt: reacţia acută de stres (simptome prezente mai puţin de patru zile), tulburarea acută de stres (simptome clinic semnificative mai puţin de o lună) şi stresul posttraumatic acut (simptome menţinute între una şi trei luni) / cronic (simptome prezente mai mult de trei luni). Dintre acestea, tulburarea de stres posttraumatic (Posttraumatic Stress Disorder - PTSD) este în prezent cea mai cercetată. Criteriile diagnostice ale tulburării de stres posttraumatic au fost incluse în DSM în 1981 ca urmare a dezbaterilor stârnite de manifestările veteranilor războiului din Vietnam. Acestea includ rememorări ale traumei iniţiale, coşmaruri, evitarea stimulilor asociaţi cu trauma, hipervigilenţă. O serie de studii care au evidenţiat în cazul adolescenţilor legătura dintre expunerea la evenimente traumatice şi depresie, respectiv anxietate şi faptul că strategiile active de coping precum căutarea suportului diminuează aceste simptome. Un alt studiu demonstrează că stresul posttraumatic mediază relaţia dintre traumă şi simptomele de depresie şi anxietate la tinerii aflaţi în detenţie. 

Neuropsihologia traumei

Un element cheie în dezvoltarea şi menţinerea simptomatologiei PTSD îl reprezintă dereglarea memoriei. Persoana evită în mod conştient amintirile evenimentului traumatic, însă ele sunt activate în mod automat într-o formă intruzivă. În explicarea acestui fapt, Există o distincţie între memoria „rece” şi cea „fierbinte”. Prima are ca substrat regiunea hipocampică din sistemul limbic şi se referă la categorii precum timpul, spaţiul şi cauzalitatea, limbă, fapte, descrieri, naraţiuni (memoria explicită, declarativă), pe când cea de-a doua este atribuită amigdalei cerebrale şi stochează în funcţie de relevanţa emoţională informaţie preponderent senzorială (memoria implicită, nondeclarativă). Stimulii ameninţători activează centrii de dirijare din hipotalamus ai sistemului nervos autonom şi duc la eliberarea de hormoni de stres. Regiunea hipocampică şi cortexul cingular sunt inhibate în stările extreme de excitaţie, nemaijucând astfel rolul de filtru. În plus, există o activare mai intensă a emisferei drepte (orientată spre caracteristicile globale ale comunicării şi percepţia non-verbală) comparativ cu cea stângă (gândire analitică, rezolvare de probleme). Se reţin astfel în experienţa peritraumatică impresii senzoriale decontextualizate, dar detaliate, care „îngheaţă” în memorie şi sunt reactualizate în mod intruziv, repetitiv, chiar decenii, dacă sunt stimulate situativ de stimuli senzoriali sau simptome somatice care amintesc de traumă. Din cauza suprimării activităţii de mediere a hipocampului, sistemul memoriei explicite nu poate stoca o naraţiune a evenimentului produs. Pe termen lung se poate vorbi de disfuncţionalitatea sistemului limbic care, prin nivelul prea scăzut al cortizolului, face ca supraexcitaţia să apară şi în absenţa ameninţării.

În înţelegerea felului în care uitarea intenţionată întreţine simptomatologia PTSD sunt utile rezultatele experimentale ale lui Amir, Leiner şi Bomyea (2010) şi Tapia et al. (2007) conform cărora persoanele suferind de PTSD au dezvoltat o biasare a memoriei implicite pentru fotografii, respectiv cuvinte referitoare la evenimente traumatice vs. stimuli neutri de acelaşi tip. Cu aceste date se pot corela cercetările lui David (2004) privind impactul uitării intenţionate asupra reactualizării inferenţiale inconştiente, cercetări care au implicat liste de cuvinte cu conotaţie negativă, respectiv pozitivă. Ele arată că uitarea intenţionată specifică, bazată pe decizie, nu afectează reactualizarea inferenţială şi inconştientă deoarece folosirea strategiei decizionale de a uita nu mai lasă resurse cognitive pentru controlului inferenţelor inconştiente pe care informaţia ţintă de conotaţie negativă le generează. Acest fapt influenţează răspunsurile ulterioare ale persoanei.

Un alt mecanism care stă la baza spectrului de stres posttraumatic este de natură neurohormonală. Sub impactul stimulului ameninţător, semnalele amigdalei către hipotalamus activează sistemul nervos simpatic, glandele suprarenale eliberând epinefrină şi norepinefrină care pregătesc reacţiile de luptă sau fugă. După ce ameninţarea a trecut, glanda pituitară eliberează cortizol care stopează reacţia de alarmă şi reface homeostazia organismului. Dacă nici lupta, nici fuga nu sunt posibile, apare „îngheţarea”, adică imobilitatea corpului. Eşecul în descărcarea acestei energii duce la simptome somatice şi la persistenţa celor posttraumatice precum supraexcitaţia.

Intervenţia psihoterapeutică în stările de stres posttraumatic

Intervenţiile de primă linie preferate sunt: strategii de reglare emoţională, naraţiunea traumei, restructurarea cognitivă, managementul anxietăţii şi al stresului, dezvoltarea abilităţilor interpersonale. Intervenţii secundare au fost considerate meditaţia şi mindfulness (pentru tulburări emoţionale, atenţionale şi comportamentale).

Există dovezi în sprijinul ideii că terapia cognitivă şi expunerea prelungită conduc la reduceri semnificative clinic ale simptomatologiei PTSD şi a depresiei ca simptomatologie comorbidă. Bendall, Jackson şi Hulbert (2010), discutând frecventa comorbiditate a PTSD cu alte probleme de sănătate mentală, sugerează nerecomandarea terapiei prin expunere pacienţilor psihotici cu PTSD deoarece poate provoca recăderi. În schimb, restructurarea cognitivă este prezentată ca fiind mai adecvată persoanelor cu tulburări serioase de sănătate mintală.

În afara de acestea, studiile prezintă TF-CBT (Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy) ca o terapie scurtă, eficace la copii şi adolescenţi între trei şi 18 ani cu probleme emoţionale şi comportamentale generate de traumă. Numeroase studii care-i probează efectele au fost făcute asupra copiilor abuzaţi sexual. Scheeringa et al (2011) au evidenţiat printr-un studiu randomizat asupra copiilor cu vârste între trei şi şase ani că intervenţia TF-CBT este mai eficace în reducerea simptomatologiei PTSD decât condiţia listă de aşteptare, rezultatele fiind prezente şi după şase luni de la intervenţie (mărimea efectului chiar a crescut în ceea ce priveşte PTSD). Un alt rezultat a fost că TF-CBT este eficace şi în ameliorarea tulburărilor comorbide anxietate, depresie, opoziţionism, dar nu şi pentru ADHD. Componentele TF-CBT în lucrul cu copiii şi părinţii lor sunt: psihoeducaţia, dezvoltarea abilităţilor parentale, relaxarea, modularea afectivă, copingul şi procesarea cognitivă, naraţiunea traumei, stăpânirea in vivo a amorselor traumatice, sesiuni comune copil-părinte, întărirea siguranţei şi dezvoltării viitoare.

Prin folosirea CBT respectiv CBT plus CMT (Compassionate Mind Training) ca intervenţie asupra subiecţilor traumatizaţi s-a obţinut o reducere a simptomelor (anxietate, depresie, comportament evitant, gânduri intruzive, supraactivare) în ambele grupe, subiecţii din condiţia CBT+CMT obţinând o îmbunătăţire semnificativă doar în ceea ce priveşte autocompasiunea (atitudine non-critică faţă de sine).

Cercetări din domeniile fiziologiei şi neurobiologiei au evidenţiat rolul conştientizării corpului (body awareness) în terapia traumei prin aceea că diminuează supraactivarea, restabilesc legătura cu propriul corp şi potenţează diferenţierea amintirilor traumatice de senzaţiile prezente. În plus, a fi mindful ajută la creşterea sentimentului supravieţuitorilor că deţin controlul şi la construirea unui sens al experienţei traumatice. Alte studii citate aduc dovezi în sprijinul eficacităţii tehnicilor mindfulness în reducerea anxietăţii şi depresiei şi diminuarea simptomelor la adulţii cu ADHD.

Concluzii

Mecanismele implicate în apariţia şi menţinerea simptomelor PTSD ţin de perturbări ale sistemului limbic şi de natură neurohormonală. Ca şi corespondent psihic, un rol cheie îl joacă biasarea memoriei implicite către stimulii cu relevanţă traumatică. Ca şi intervenţie, cele mai multe studii referitoare la TF-CBT (Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy) aduc dovezi în sprijinul eficacităţii sale în prevenirea şi tratarea PTSD şi a patologiei comorbide, tehnicile de mindfulness şi body awareness potenţând efectele acesteia. Se recomandă utilizarea ei la scurt timp după evenimentul traumatic.